Sylvie Bidon

Apport de l’acupuncture dans la prise en charge des algosdystrophies. Premiers résultats d'une étude de cas cliniques

Résumé : l'algodystrophie est une pathologie fréquente, invalidante, douloureuse, d'évolution spontanément régressive mais parfois longue. En Médecine Traditionnelle Chinoise l'algodystrophie correspond à l'évolution d'un Bi Humidité/Chaleur vers un Bi Froid/Humidité qui entraîne des perturbations énergétiques, les patients étant le plus souvent vus au stade de stagnation de Yin en superficie. Les premiers résultats d'une étude cas cliniques sur l'apport de l'acupuncture dans la prise en charge de cette pathologie sont encourageants. Ils montrent une amélioration franche de la douleur et de la raideur articulaire et une évolution plus rapide vers la guérison. Mots-clés : algodystrophie, acupuncture, moxibustion, étude cas cliniques, stagnation de Yin.

Summary : algodystrophy is a common, disabling painful spontaneously regressive evolution but sometimes long. Traditional Chinese Medicine in algodystrophy corresponds with the development of a Bi Humidity/Heat to a Bi Cold/Humidity causing energy disruptions, patients are most often seen at the stage of stagnation in the area of Yin. The first results of a clinical case study on the contribution of acupuncture in the management of this disease are encouraging. They show a frank improvement of pain and articular stiffness and a faster evolution towards the cure.

Définition de l'algodystrophie selon la nosologie occidentale

L'algodystrophie ou syndrome douloureux complexe de type 1 est définie (Congrès d'Orlando en 1994) comme une douleur persistante dans un segment de membre secondaire à un traumatisme ou à une lésion tissulaire en particulier osseuse, ligamentaire ou neurologique et qui n'implique pas un gros tronc nerveux, associée à une dysrégulation sympathique.

Le diagnostic est avant tout clinique et associe :

- une douleur continue disproportionnée par rapport au traumatisme en durée ou en intensité

- au moins 1 symptôme dans 3 des 4 catégories suivantes :

- troubles sensoriels : hyperesthésie, allodynie

- troubles vasomoteurs : asymétrie thermique, cyanose

- troubles sudoromoteurs, oedème

- troubles trophiques : raideur et plus tardivement faiblesse musculaire, tremblements, dystonie, troubles trophiques des ongles et de la peau.

En fait l'algodystrophie présente 3 phases évolutives :

- une phase aiguë ou phase chaude avec douleur importante, allodynie, oedème, troubles thermiques, tremblements (dans 20% des cas on a l'association douleur / rougeur / chaleur / oedème)

- une phase dystrophique ou phase froide avec des douleurs surtout mécaniques, une impotence fonctionnelle avec raideur, une déminéralisation osseuse, un aspect froid cyanosé des téguments, des oedèmes encore possibles

- une phase atrophique ou phase séquellaire au-delà de 6 mois d'évolution.

La durée de chaque phase est variable, les phases peuvent se succéder rapidement dans un ordre variable avec possibilité d'aller et retour entre les 2 premières phases.

A noter que chez l'enfant et l'adolescent les formes sont froides d'emblée.

Il existe plusieurs facteurs déclenchants :

- des facteurs traumatiques et post-opératoires dans 50% des cas (avec une sévérité de l'algodystrophie non proportionnelle à l'intensité du traumatisme)

- des facteurs neurologiques (comme le syndrome épaule-main au décours d'une hémiplégie), vasculaires (infarctus du myocarde), infectieux, dans les cancers

- des facteurs iatrogéniques : phénobarbital, trithérapie, ciclosporine

- idiopathique dans 30% des cas.

Les articulations les plus souvent concernées sont celles des membres inférieurs (genou et cheville), moins souvent celles des membres supérieurs (main et poignet) à l'exception de la capsulite rétractile de l'épaule considérée aussi comme une algodystrophie. L'algodystrophie de la hanche est plus rare et se voit surtout chez la femme enceinte.

L'imagerie repose surtout sur la scintigraphie osseuse qui distingue 3 phases :

- une phase chaude : hyperfixation aux 3 temps (vasculaire précoce, tissulaire et osseux)

- une phase secondairement froide : temps vasculaire et tissulaire normaux, hyperfixation au temps osseux

- une phase d'emblée froide (enfant) : hypofixation aux 3 temps.

La radiographie simple va montrer une déminéralisation mouchetée sous-chondrale (avec corrélation entre les signes inflammatoires et l'intensité de la déminéralisation).

Les thérapeutiques proposées ont pour but de lutter contre la douleur :

- mise en décharge

- antalgiques

- kinésithérapie, balnéothérapie

- infiltrations

- calcitonine, biphosphonates

- Lyrica®, Kétamine

Les blocs régionaux sont abandonnés.

Dans la capsulite rétractile peut être proposé en cas d'impotence fonctionnelle majeure une infiltration/distension articulaire et des TENS.

L'algodystrophie en médecine traditionnelle chinoise

Proposition : un exemple de stagnation de Yin

L'algodystrophie peut être considérée comme secondaire à la pénétration d'une énergie perverse Xie à l'origine d'un Bi Humidité/Chaleur évoluant vers un Bi Froid/Humidité. Le Xie atteint d'abord la superficie donnant des manifestations humidité/chaleur avec douleur, chaleur, rougeur et oedème (phase aiguë). Très rapidement l'énergie perverse s'enfonce en profondeur, entraînant une perturbation de la circulation des énergies Wei et Rong, un épuisement progressif du Yang en superficie et une stagnation du Yin (phase dystrophique). Le Xie atteint le grand méridien Shaoyin donnant des manifestations froid/humidité et d'atteinte du Rein Yang avec déminéralisation de type ostéoporotique, raideur douloureuse marquée et troubles trophiques (phase atrophique).

Le patient est le plus souvent vu à la phase de stagnation de Yin débutante qui associe douleur, oedème, raideur, troubles vasomoteurs et déminéralisation osseuse débutante (comme en témoignent l'aspect de déminéralisation mouchetée à la radiographie, les possibilités de succession rapide et de va-et-vient des différentes phases et le caractère des douleurs décrites par les patients fréquemment pongitives et améliorées par la chaleur).

Comme le spécifie le Suwen, la pénétration du Xie est possible parce que le Jinqi du patient est déjà affaibli. On peut penser que la pénétration en profondeur du Xie est rapide parce que les énergies Wei et Rong du patient sont déjà en insuffisance (mauvais fonctionnement du Triple Réchauffeur par exemple).

Traitements proposés

A la phase initiale inflammatoire de pénétration du Xie

- saignée des points Ashi

- dispersion des points locaux

A noter que le patient est rarement vu à cette phase, il existe souvent un retard au diagnostic et l'acupuncteur est rarement sollicité en première intention.

A la phase de stagnation de Yin

Points locaux-régionaux

Point Xi et point Chaleur des méridiens principaux concernés avec aiguille chauffée sur le point Chaleur

points Xi : 6P, 7GI, 6C, 6IG, 4MC, 7TR, 8Rp, 34E, 6F, 36Vb, 5R, 63V.

points Chaleur : 10P, 5GI, 8C, 5IG, 8MC, 6TR, 2Rp, 41E, 2F, 38Vb, 2R, 60V.

u moxibustion des points Jing Proximaux des méridiens principaux concernés qui sont les points de «débarquement» des Xie : 8P, 5GI, 4C, 5IG, 5MC, 6TR, 5Rp, 41E, 4F, 38Vb, 7R, 60V.

u moxibustion sur les points Ashi de la zone douloureuse.

Points généraux

Ils sont fonction de l'examen du patient (les 8 règles thérapeutiques, le pouls, la langue)

u points barrière des membres :

	genou	cheville	épaule	poignet
point de commande d'entrée de l'énergie yang	36VB	63V	15 ou 13GI	6IG
point de commande d'entrée de l'énergie yin	5R	8RP	2MC	6P
point de commande de sortie de l'énergie yang	36VB	37 ou 39E	11IG	8 ou 9GI
point de commande de sortie de l'énergie yin	5R	6F	2P	4MC

u action sur le taiyin qui envoie de l'énergie vers la superficie : 7P, 6RP (action sur les oedèmes).

u action sur le yinweimai : 6MC.

u points des Moelles : 16GI (épaule), 8TR (membre supérieur), 39Vb (membre inférieur).

u point hui des os : 11V.

u points d'équilibrage énergétique : 17V pour mobiliser le yin (mer du sang) et 17VC (aide à la production de l'énergie wei).

u tonification des reins : 23V en moxibustion.

Premiers résultats d'une étude de cas cliniques

Revue des études dans la littérature

La plupart des études réalisées sont non randomisées et utilisent l'électroacupuncture. Elles montrent cependant des résultats cliniques encourageants notamment sur la prise en charge de la douleur. Ceux-ci ont justifié la poursuite de la pratique des techniques acupuncturales dans la prise en charge de l'algodystrophie au sein des équipes ayant réalisées les études.

Il existe 2 études randomisées en double aveugle avec un groupe acupuncture et un groupe sham-acupuncture (étude de KORPAN et étude de ERNST et FIALKA). Mais dans les 2 cas le nombre trop petit de patients inclus (14 dans chaque étude) ne permet pas de conclure à un résultat. Cependant elles montrent une amélioration très nette des douleurs et un taux de satisfaction des patients plus élevés dans le groupe acupuncture.

Premiers résultats de l'étude de cas cliniques

Cette étude est menée en collaboration avec le docteur Laurence Voisin-Becquet, médecin rhumatologue à Rouen, qui décide de l'inclusion du patient dans l'étude et valide l'effet de l'acupuncture sur l'évolution de l'algodystrophie à la fin des séances. Le diagnostic d'algodystrophie est fait sur la clinique, la scintigraphie osseuse ou la radiographie. Il est uniquement clinique dans le cas de la capsulite rétractile de l'épaule. Enfin l'acupuncture n'est associée qu'à la kinésithérapie.

L'effet des séances est jugé sur :

- la satisfaction des patients

- l'action sur la douleur avec l'utilisation de l'EVA (évaluation avant la première séance et à la dernière séance), les patients inclus dans l'étude ayant une EVA > 4

- l'amélioration de la raideur et des troubles trophiques avec facilitation du travail du kinésithérapeute. Pour les capsulites rétractiles la raideur est évaluée avant et après les séances sur les mouvements d'abduction antérieure, de rotation externe et la distance main-fesse.

Le diagnostic énergétique est fait par l'interrogatoire en utilisant les 8 règles thérapeutiques et par l'examen du pouls et de la langue.

Les premiers résultats de l'étude portent sur 28 patients dont 2 enfants (le but étant d'inclure une soixantaine de patients).

Les localisations sont les suivantes : capsulite rétractile de l'épaule (10), carpe (4), doigts (1), genou (5), cheville (4), pied (4).

Le nombre de séances effectuées est en moyenne de 8 pour les capsulites rétractiles et de 5 pour les autres localisations.

Les douleurs sont le plus souvent décrites par les patients comme superficielles, pongitives et améliorées par la chaleur (stagnation de Yin en superficie).

Dans tous les cas on peut exclure la notion de guérison spontanée de l'algodystrophie. Ou l'amélioration est précoce, inférieure au temps de guérison spontanée (au minimum de 6 mois pour la capsulite rétractile et 3 mois pour les autres localisations) ou l'algodystrophie est installée dans la chronicité et améliorée par les séances d'acupuncture.

Sur les 28 cas inclus les résultats sont jugés positifs dans 25 cas avec une diminution des douleurs (évolution de la douleur moyenne à l'EVA de 6,2 à 1,6) et une amélioration de la raideur avec facilitation du travail du kinésithérapeute. Dans ces 25 cas la guérison de l'algodystrophie a été accélérée et pour certains a permis une reprise rapide du travail.

Pour 3 cas les résultats ont été jugés négatifs. Il s'agissait de 2 capsulites rétractiles très serrées (avec une rotation externe < à 20%) et d'une algodystrophie ancienne compliquée d'une arthrose.

Conclusion

Les premiers résultats de cette étude sont plutôt encourageants. L'acupuncture semble permettre une nette régression des douleurs de l'algodystrophie, une amélioration de la raideur et un raccourcissement du délai de guérison. Nous espérons que la suite de l'étude le confirmera et pourra ouvrir la voie à une étude randomisée.

D^rSylvie Bidon 226, rue Saint Julien 76100 ROUEN 02 35 72 80 15 * sbidon001@cegetel.rss.fr

Références

1. Voisin-Becquet L. Algodystrophie. Séminaire SAHN, 2008.

2. Stéphan JM et Goret O. Algodystrophie du genou. Acupuncture et Moxibustion, 2002, 1 (1-2) ,54

3. Goret O. Algodystrophie, GERA 2002. <http://www.gera.fr/Downloads/Formation_Medicale/MAIN-POIGNET-ET-ACUPUNCTURE/algodystrophie%202002.pdf>

4. Pawlowski B. Neuro-Algodystrophie. Acupuncture 1982, 72 : 29-33, (fra).

5. Schrodi L. Les algodystrophies. Bulletin de l'association de recherche et d'étude des médecines de l'Asie, 1983, 2 : 12-15, (fra).

6. Thorer H et Al. Apport de l'acupuncture dans le traitement de l'algo-neuro-dystrophie. Deuxième congrès mondial d'acupuncture et moxibustion, Paris,1990, 241, (fra).

7. Fialka V et Al. Acupuncture for Reflex Sympathetic Dystrophy. Arch; Intern. Med, 1993, 153 (5) : 661-5.

8. Ernst E et Al. Traditional Acupuncture for Reflex Sympathetic Dystrophy : a Randomised, Sham-controlled, Double-blind Trial. Acupuncture in medecine, 1995, 13 (2) :78-80.

9. Korpan M et Al. Acupunture in the treatment of post traumatic pain syndrome. Acta orthopaedica Belgica, 1999, 65 (2) : 197-201.